CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS

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1 CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS
Dra. Patricia Frieder Dra. Myriam Monczor XXIV CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 5 de Septiembre de 2015, Paseo La Plaza

2 CASO CLÍNICO: P.D. Casada, dos hijas, química, 69 años, consulta hace 8 años Refiere que desde hace unos meses comenzó a sentirse angustiada, desganada, cansada, irritable, ansiosa, no puede concentrarse, duerme mal y se despierta cansada, con rigidez, dolor en todo el cuerpo que no cede con analgésicos, con miedo al futuro El marido es arquitecto, jugador y perdió mucho dinero. Tienen que vender su departamento e igual siguen las deudas

3 ¿DIAGNÓSTICO? A) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
B) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA C) FIBROMIALGIA D) A y C E) B y C F) A, B y C

4 ¿DIAGNÓSTICO? A) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
B) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA C) FIBROMIALGIA D) A y C E) B y C F) A, B y C

5 CASO CLÍNICO: P.D. Se titula Venlafaxina XR 75mg, Zolpidem y Clonazepam Refiere que la Venlafaxina la abomba y al bajar a 37.5mg vuelven los dolores corporales. Aumentó de peso y refiere cefaleas. Se suspende y se comienza a titular Duloxetina hasta 60mg Mejoría en el ánimo, la ansiedad y la fibromialgia

6 FIBROMIALGIA

7 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 2-5% (3.4% en mujeres vs. 0.5% en hombres)
La prevalencia aumenta con la edad Mayor incidencia de la enfermedad entre familiares de 1er grado. Riesgo 13 veces mayor de padecer FM Subdiagnosticada (25%), se tarda 5 años en hacerse el diagnóstico Alta relación con conflictos, estrés, maltrato, abandono y abusos infantiles. Alta asociación con cuadros de ansiedad y trastornos del ánimo Lesley M. Arnold Daniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc May; 86(5): 457–464.

8 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA (1990) ACR
Historia de dolor generalizado en ambos lados del cuerpo y arriba y debajo de la cintura (durante al menos 3 meses) Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia (sensibilidad de 88,4% y especificidad del 81,1%)

9 UBICACIÓN DE LOS PUNTOS SENSIBLES PARA LOS CRITERIOS DE FIBROMIALGIA (1990)

10 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA ACR 2010
WPI: Índice de dolor generalizado: Puntuación entre 0 y 19 (áreas de dolor) Escala SS: Escala de Severidad de Síntomas: Puntuación entre 0 y 12 (0 a 3) Fatiga Despertar sin haber descansado Síntomas cognitivos Síntomas somáticos* *Los síntomas somáticos que podrían considerarse: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga / cansancio, pensando o recordando problema, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor / calambres en el abdomen, entumecimiento / hormigueo, mareos , insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en la parte superior del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, picazón, sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria / ronchas, zumbido en los oídos, vómitos, ardor de estómago, úlceras en boca, pérdida de / cambio en el gusto, convulsiones, sequedad en los ojos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, erupción, sensibilidad al sol, dificultades de audición, fácil aparición de moretones, pérdida de cabello, micción frecuente, dolor al orinar y espasmos de la vejiga. WPI: Widespread Pain Index, SS: Symptom Severity Scale

11 FM SE ASOCIA CON UNA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR CARACTERIZADO POR:
HIPERALGESIA: sensación intensa y/o desproporcionada frente a estímulos dolorosos aún de baja intensidad (aumento de la respuesta a estímulos dolorosos) ALODINIA: sensibilidad elevada a los estímulos que normalmente no son dolorosos Los estudios de neuroimagen han demostrado un procesamiento aberrante de los estímulos dolorosos en el SNC y hay fallas en la inhibición del dolor por desequilibrio entre neurotrasmisores excitatorios (glutamato, sustancia P) e inhibitorios (serotonina, noradrenalina, GABA) Lesley M. ArnoldDaniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc May; 86(5): 457–464. Yunus MB Editorial Review: An Update on Central Sensitivity Syndromes and the Issues of Nosology and Psychobiology. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):70-85.

12 CUADRO CLÍNICO DE LA FIBROMIALGIA COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES
SIGNOS Y SÍNTOMAS PREVALENCIA (%) DOLOR GENERALIZADO 100 FATIGA 60-90 TRASTORNOS DEL SUEÑO 70-90 RIGIDEZ 60-70 ANSIEDAD, DEPRESIÓN 70-80 TRASTORNOS COGNITIVOS 50 PARESTESIAS, TUMEFACCIÓN 52 SINDROME TEMPORO-MANDIBULAR 47 DISMENORREAS 43 COLON-VEJIGA IRRITABLE 40-60 CEFALEAS SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS 35 SINDROME DE SJOGREN/RAYNAUD 30-40

13 FIBROFOG (NIEBLA DE LA FM)
Dificultad de los pacientes en recordar lo que dijeron, donde han estado y que han hecho. Pérdida de memoria, dificultades para encontrar las palabras, dificultad en el aprendizaje, atención y concentración Percepciones como de estar soñando y un sentimiento de estar distantes del ambiente. Fallas en funciones ejecutivas (organización, planificación, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de la información)

14 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Lograr analgesia central y periférica Mejorar los trastornos del sueño Tratar las alteraciones del humor subyacentes Aumentar la circulación periférica y central a través de actividad física aeróbica Trabajar con los aspectos psicodinámicos del paciente Intervenciones en el entorno más cercano (familia, amigos, trabajo) Comenzar con ejercicios de baja intensidad y progresivos: caminatas, natación, elongación

15 MEDICACIÓN PARA EL DOLOR
Antiinflamatorios no esteroides: Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno, Piroxicam, Diclofenac. Tramadol: opioide de acción central (receptores omega) Riesgo de síndrome de abstinencia y abuso. Estas terapias solas no ofrecen resultados satisfactorios

16 ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA: en dosis menores a las usadas para depresión (10mg hasta 70mg), 9 estudios, N=542 DULOXETINA: mg en dosis única. Algunos pacientes responden a 30mg. Aprobada por la FDA desde Junio-2008, para el tratamiento de la FM (5 estudios doble-ciego, N=1884) MILNACIPRAM: 12.5 a 100mg (máximo 200mg). Aprobada en por la FDA en Enero-2009 para la FM (6 estudios doble-ciego, N= 4243) VENLAFAXINA/DESVENLAFAXINA: eficaces en el tratamiento de la Fibromialgia ( mg, mg) Clauw DJ Pharmacotherapy for patients with Fibromyalgia. J Clin Psychiatry, 69 (suppl 2): 25-29 Winfried Häuser,  Brian Walitt, Mary-Ann Fitzcharles and Claudia Sommer. Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndrome Arthritis Res Ther. 2014; 16(1): 201.

17 PREGABALINA Y GABAPENTIN
Ambos son ligandos de la subunidad alfa-2-delta de los canales de Ca++ voltaje dependientes. Impiden la afluencia de Ca++ en terminales nerviosas de neuronas del asta dorsal e inhiben liberación de glutamato, Na+ y sustancia P. Mejoran dolor, calidad del sueño y la fatiga

18 PREGABALINA Dosis: 300-450 mg/d, en dos tomas diarias (máx: 600mg)
Fenómenos adversos: mareos y somnolencia que se resuelven en pocos días y espontáneamente (dosis dependientes) En el 10-15% de los pacientes, edemas periféricos y aumento de peso PREGABALINA: aprobada en EEUU para el tratamiento de la FM, desde Junio-2007 (5 estudios doble-ciego, N=3256) Crofford et al Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double.blind placebo-controlled Trial. Artthritis Rheum, 52: Crofford et al Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): 6 month, double-blind, placebo controlled trial with pregabalin. Pain, 136:419-31 Uceyler N et al. Anticonvulsivants for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD010782

19 GABAPENTIN Estudio GIFT: ramdomizado, doble ciego, N= semanas, dosis flexibles vs. Pbo: dosis mg/d (dosis media: 1800 mg/d) En el 50% de los pacientes el dolor disminuyó en un 30% Efectos adversos: sedación, mareos, aumento de peso Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr,  Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum.  2007 Apr;56(4):

20 PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA No evidencia PREGABALINA GABAPENTIN TRAMADOL CICLOBENZAPRINA BZD DULOXETINA MILNACIPRAN VENLAFAXINA DESVENLAFAXINA AMITRIPTILINA IRSS (FLUOXETINA, PAROXETINA, CITALOPRAM) CORTICOIDES AINES

21 FIBROMIALGIA DOLOR INSOMNIO FATIGA DEPRESIÓN ANSIEDAD PREGABALINA ***
DULOXETINA MILNACIPRAM - ** Paracetamol Ciclobenzaprina (rigidez matinal) Tramadol AINES Zolpidem Eszopiclona Modafinilo 50-100mg Venlafaxina mg Desvenlafax 50-100mg Amitriptilina 25-75mg Gabapentin mg Psicoterapia, Ejercicios aeróbicos

22 EXISTE EVIDENCIA FUERTE DE EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FM CON:
A) AINES Y OPIÁCEOS B)       ANTIDEPRESIVOS DUALES C)       PREGABALINA D)       CON B Y C E)       CON NINGUNA DE ELLOS

23 EXISTE EVIDENCIA FUERTE DE EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FM CON:
A) AINES Y OPIÁCEOS B)       ANTIDEPRESIVOS DUALES C)       PREGABALINA D)       CON B y C E)       CON NINGUNA DE ELLOS

24 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA FM
A) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ARTRITIS REUMATOIDEA B) ANTECEDENTES FAMILIARES DE FM C) ANTECEDENTES DE ABUSO Y MALTRATO D) GÉNERO

25 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA FM
A) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ARTRITIS REUMATOIDEA B) ANTECEDENTES FAMILIARES DE FM C) ANTECEDENTES DE ABUSO Y MALTRATO D) GÉNERO

26 ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ALIVIA MEJOR EL DOLOR Y LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS
A) BUPROPIÓN B) PREGABALINA C) MILNACIPRAM D) CICLOBENZAPRINA

27 ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ALIVIA MEJOR EL DOLOR Y LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS
A) BUPROPIÓN B) PREGABALINA C) MILNACIPRAM D) CICLOBENZAPRINA

28 ¿CUÁL DE LA SIGUIENTE TRÍADA DE SÍNTOMAS ES LA PRESENTACIÓN MÁS COMÚN EN LA FM
DOLOR, ANOREXIA Y NIVELES ELEVADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA B) DOLOR, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y FATIGA C) DOLOR, PARESTESIAS Y DEPRESIÓN D) DOLOR, HINCHAZÓN DE LAS ARTICULACIONES Y ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA

29 ¿CUÁL DE LA SIGUIENTE TRÍADA DE SÍNTOMAS ES LA PRESENTACIÓN MÁS COMÚN EN LA FM
DOLOR, ANOREXIA Y NIVELES ELEVADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA B) DOLOR, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y FATIGA C) DOLOR, PARESTESIAS Y DEPRESIÓN D) DOLOR, HINCHAZÓN DE LAS ARTICULACIONES Y ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA

30 CASO CLÍNICO: P.D. 2011: Comienza con calambres en las piernas, se levanta para caminar. Refiere que el marido se queja de que lo despierta con sus movimientos y lo patea mientras duerme.

31 SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS

32 SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE EKBOM-WILLIS
SENSORIALES: PARESTESIAS/DISESTESIAS: DOLOR, CALAMBRES, HORMIGUEOS, MOVIMIENTOS ONDULANTES MOTORES: INQUIETUD MOTRIZ CON NECESIDAD DE LEVANTARSE Y CAMINAR VARIACIÓN DIURNA: EMPEORA A LA TARDE EMPEORA CON LA INMOVILIDAD/ALIVIA CON ACTIVIDAD PREVALENCIA:3-30% DE LA POBLACIÓN ADULTA 25% INICIO ENTRE LOS AÑOS 80-90% MPP Thomas Willis describe un caso en 1672, Karl Ekbom 1945

33 TRASTORNO POR MOVIMIENTO PERÍODICO DE LOS MIEMBROS (MPM)
MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y REPETITIVOS DE PIERNAS/PIES GENERALMENTE RECONOCIDAS POR EL COMPAÑERO DE CAMA, COMO PATEAR O MOVERSE DURANTE EL SUEÑO INSOMNIO DE FRAGMENTACIÓN Y SOMNOLENCIA DIURNA DIAGNÓSTICO: POLISOMNOGRAFÍA

34 FISIOPATOLOGÍA Se puede utilizar bupropión, aripiprazol, trazodone
IDIOPÁTICO FAMILIAR (30-60%) DEFICIENCIA DE FE++ (ANEMIA FERROPÉNICA) DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA INSUFICIENCIA RENAL ↑ DE UREA, PACIENTES EN HEMODIÁLISIS NEUROPATÍA PERIFÉRICA ARTRITIS REUMATOIDEA INDUCIDA POR FÁRMACOS (IRSS Y TRICÍCLICOS, MIRTAZAPINA,QUETIAPINA, OLANZAPINA, RISPERIDONA) FIBROMIALGIA, EMBARAZO Se puede utilizar bupropión, aripiprazol, trazodone

35 TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA ENFERMEDAD DE WILLIS-EKBOM
AGENTES DOPAMINÉRGICOS PRAMIPEXOL mg ROPINIROL mg (8 PM) ROTIGOTINA 1-3 mg (Parches Transdermales) GABAPENTIN ENACARBIL 600 mg (5 PM) AGREGAR: TRAZODONE, BZD AGREGAR PREGABALINA(25-300mg) GABAPENTIN ( mg) Horizant 600mg aprobado por la FDA en 2011 para el tratamiento de las piernas inquietas y en 2012 para la nueralgia postherpética Prodroga del gabapentin

36 CASO CLÍNICO: P.D. Se agrega Pramipexol 0.125mg y mejora sus síntomas

37 CASO CLÍNICO: P.D. 2013: Reaparece el dolor por la fibromialgia

38 CASO CLÍNICO: P.D. Se agrega Pregabalina 50mg a la noche
2014: Se siente bien, sin dolor, de buen ánimo. Decidió separarse e irse de viaje 2015: refiere somnolencia, cansancio, apatía, desgano

39 DEPRESIÓN RESISTENTE EN ADULTOS MAYORES

40 TASAS DE SUICIDIO EN 2005 SEGÚN EDAD
Kung H, Hoyert D, Xu J, et al. Deaths: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008;56(10):1–120

41 DEPRESIÓN GERIÁTRICA VS DEPRESIÓN EN ADULTOS
SÍNTOMAS PRESENTACIÓN EN ADULTOS PRESENTACIÓN GERIÁTRICA HUMOR DEPRESIVO ANHEDONIA IDEACIÓN SUICIDA CANSADO, DESEPERANZADO,ENOJADO ANSIOSO IDEAS DE MUERTE SOMÁTICA ↓↑SUEÑO ↓↑APETITO ↓↑ACTIVIDAD MOTRIZ ↓↑DOLOR ↑ DOLOR SÍNTOMAS SOMÁTICOS SE SUPERPONEN A LOS EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS Y DE LAS COMORBILIDADES COGNITIVOS ↓CONCENTRACIÓN INDECISIÓN ↓ ATENCIÓN SELECTIVA ↓ WORKING MEMORY, RECUERDO ↓ NUEVOS APRENDIZAJES ↓FUNCIÓN EJECUTIVA Gary W. Small, MD. Pharmacotherapy and Other Treatments for Elderly Patients With Depression

42 RESPUESTA INCOMPLETA AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN GERONTES
50% de los adultos mayores responden inadecuadamente al primer tratamiento antidepresivo Recaídas tempranas Falta de adherencia al tratamiento de otras enfermedades Discapacidad Más trastorno cognitivo Mayor impacto en la familia Mayor riesgo de mortalidad Mayores tasas de suicidio Lenze y col, Dialogues Cl Neuroscience, 2008

43 EFICACIA DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN GERIÁTRICA
METAANÁLISIS DE 10 RCT EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS, CON DEPRESIÓN UNIPOLAR NO PSICÓTICA DURACIÓN: 6-12 SEMANAS N= 2377 VS. 1788 RESPUESTA: 44.4% VS. 34.7% Nelson JC, Delucchi K, Schneider LS Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry Jul;16(7): RCT: Estudios controlados con PBO

44 ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN
LITIO HORMONA TIROIDEA ANTIEPILÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ESTIMULANTES MODAFINILO ESTRATEGIAS 5HT1a pindolol buspirona AGENTES DOPAMINÉRGICOS pramipexol amantadina FOLATO, SAMe, ÁCIDOS GRASOS ω3 ESTRÓGENO

45 META-ANÁLISIS DE POTENCIACIÓN EN DRT
48 ensayos doble-ciego N=6.654 11 agentes potenciadores (aripiprazol, bupropion, buspirona, lamotrigina, litio, metilfenidato, olanzapina, pindolol, quetiapina, risperidona, y hormona tiroidea) Conclusiones: La quetiapina y el aripiprazol parecen ser las opciones que presentan evidencias más sólidas para la potenciación en pacientes con depresión resistente al tratamiento Zhou X Ravindran AV et al. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistan depression: Systematic review and network meta-analysis. J Clin Psychiatry Apr;76(4):487-98

46 Respuesta: 39.7% vs. 24.4%, p = 0.001 Remisión: 32.5% vs. 17.1%, p < 0.001 Steffens DC, Nelson JC Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder in older patients: a pooled subpopulation analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Jun;26(6):564-72

47 QUETIAPINA XR EN MONOTERAPIA EN PACIENTES CON DM
53 centros: Argentina, Estonia, Finlandia, Rusia, Ucrania, y EEUU. 338 pacientes mayores de 66 años recibieron quetiapina xr: mg o PBO A partir de la primer semana ya hubo mejoría en el grupo con quetiapina Katila H et al. Randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in elderly patients with major depressive disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Aug;21(8):

48 ESTRATEGIAS DOPAMINÉRGICAS EN DEPRESIÓN RESISTENTE: MODAFINILO, ARMODAFINILO, METILFENIDATO, LISDEXANFETAMINA, ATOMOXETINA

49 MODAFINILO Promueve el alerta, y es efectivo en fatiga y somnolencia diurna, apatía Aprobado por la FDA en: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativos, esclerosis múltiple Mecanismo de acción desconocido: inhibe el DAT y NAT y aumenta la liberación de Histamina y orexinas Vida media: 13 hs Efectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnio Dosis: mg Padala PR Burke WJ Bhatia SC. Modafinil therapy for apathy in an elderly patient. Ann Pharmacother.2007 Feb;41(2):346-9 Camargos EF, Quintas JL Apathy syndrome treated successfully with modafinil. BMJ Case Rep  2011 Nov 15. Frakey LL et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for the treatment of apathy in individuals with mild-to-moderate Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry.2012 Jun;73(6):

50 ARMODAFINILO El armodafinilo es el r- enantiómero del modafinilo Está aprobado por la FDA en : somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativos Efectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnio, boca seca Dosis: mg Vida media de 13 hs aproximadamente. Pero la concentración plasmática es mayor(30-40%) y se mantiene por más tiempo durante la tarde

51 META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS EN DU Y DB CON ESTIMULANTES
Corp SA, Gitlin MJ, Altshuler LL. A review of the use of stimulants and stimulant alternatives in treating bipolar depression and major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2014 Sep;75(9):

52 META-ANÁLISIS DE MODAFINILO Y ARMODAFINILO COMO POTENCIACIÓN EN DU Y DB
Goss AJ et al. Modafinil Augmentation Therapy in Unipolar and Bipolar Depression: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2013;74(11): Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS et al. Residual symptom recovery from mayor affective episodes in bipolar disorders and rapid episode Relapse/recurrence. Arch Gen Psychiatry 2008;65 (4):

53 META-ANÁLISIS DE MODAFINILO Y ARMODAFINILO COMO POTENCIACIÓN EN DU Y DB
Goss AJ et al. Modafinil Augmentation Therapy in Unipolar and Bipolar Depression: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2013;74(11): Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS et al. Residual symptom recovery from mayor affective episodes in bipolar disorders and rapid episode Relapse/recurrence. Arch Gen Psychiatry 2008;65 (4):

54 ARMODAFINIL0 EN DB Estudio randomizado, controlado con PBO N= 433 con DB (mantenimiento con litio, ácido valproico, aripiprazol, olanzapina, lamotrigina, risperidona, ziprasidona) mg de armodafinil vs. PBO Conclusiones: estrategia de potenciación efectiva en mejorar los síntomas de depresión resistente Calabrese JC et al. Efficacy and safety of adjunctive armodafinil in adults with major depressive episodes associated with bipolar I disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. J Clin Psychiatry. 2014 Oct;75(10): Bauer M et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjunctive armodafinil (150 mg/d) in bipolar I depression: safety and primary efficacy findings. 167th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3–7, 2014; New York, NY. Frye MA, Ketter TA, Yang R. Efficacy and safety of armodafinil as an adjunctive therapy for the treatment of major depressive episodes associated with bipolar I disorder. 10th International Conference on Bipolar Disorders; June 13–16, 2013; Miami Beach, FL.

55 ESTUDIO RCT DE LISDEXANFETAMINA COMO POTENCIADOR EN DEPRESIÓN RESISTENTE
8 semanas con escitalopram (20mg) N=239 6 semanas con lisdexanfetamina (20-50mg) o Pbo N=129 Resultados: Mejoraron los síntomas residuales en los pacientes que no habían respondido al escitalopram Trivedi MH et al . A randomized controlled trial of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate as augmentation therapy in adults with residual symptoms of major depressive disorder after treatment with escitalopram. J Clin Psychiatry.2013 Aug;74(8):802-9.

56 USO DE ESTIMULANTES Estudio: RCT de 143 pacientes con depresión resistente de 16 semanas de duración (70 años) Citalopram+Pbo, Metilfenidato+Pbo, Citalopram+Metilfenidato Resultados: 42%vs.29%vs.62% Conclusiones: la potenciación puede ser una opción efectiva en depresión resistente Adida M et al. Effectiveness of methylphenidate as augmentation therapy after failure of adjunctive neuromodulation for patients with treatment-refractory bipolar depression: a case report. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Apr 2;10: Lavretsky H et al. Citalopram, methylphenidate, or their combination in geriatric depression. A randomized, double-blind, placebo- Controlled trial. Am J Psychiatry Jun; ;172(6):561-9. Lavretsky H et al Methylphenidate-enhanced antidepressant response to citalopram in the elderly: a double-blind, placebo-controlled pilot trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Feb;14(2):181-5.

57 ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ES INCORRECTA?
A) EL ARMODAFINILO ES EL R-ENANTIÓMERO DEL MODAFINILO B) EL MODAFINILO Y ARMODAFINILO TIENEN VIDAS MEDIAS SIMILARES C) EL ARMODAFINILO ALCANZA SU CONCENTRACIÓN PLASMPATICA EN SANGRE MÁS TARDE QUE EL MODAFINILO POR LO QUE PUEDE SER MÁS EFICAZ EN MEJORAR LA SOMNOLENCIA DIURNA D) EL ARMODAFINILO PRESENTA MÁS EFECTOS ADVERSOS QUE EL MODAFINILO

58 ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ES INCORRECTA?
A) EL ARMODAFINILO ES EL R-ENANTIÓMERO DEL MODAFINILO B) EL MODAFINILO Y ARMODAFINILO TIENEN VIDAS MEDIAS SIMILARES C) EL ARMODAFINILO ALCANZA SU CONCENTRACIÓN PLASMPATICA EN SANGRE MÁS TARDE QUE EL MODAFINILO POR LO QUE PUEDE SER MÁS EFICAZ EN MEJORAR LA SOMNOLENCIA DIURNA D) EL ARMODAFINILO PRESENTA MÁS EFECTOS ADVERSOS QUE EL MODAFINILO

59 TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE CONCLUSIONES
Se necesitan estudios adicionales para determinar las estrategias farmacológicas seguras y eficaces para la depresión resistente Los antipsicóticos atípicos son los que tienen mejor evidencia, el modafinilo, armodafinilo y los estimulantes aparecen como estrategias de potenciación eficaces y bien tolerados " ¿Alguna vez ha tratado? ¿Alguna vez ha fallado? No importa. Inténtalo de nuevo. Falla de nuevo. Fracasa mejor ". Samuel Beckett

60 MUCHAS GRACIAS